PSICOLOGÍA y DAÑO CEREBRAL...

3 de noviembre de 2010

Historia del Cerebro o El Nacimiento de la Neurociencia

 "Los que sufren no son los cuerpos; son las personas" [Eric Cassell]

Como ya dice el dicho popular...no hay dos sin tres, por lo que vamos a recomendar un tercer libro en este blog. Se trata de una obra de muy reciente publicación (2010), enormemente divulgativa y que aborda una temática muy poco editada en lengua hispana. Pero antes de comentar aspectos concretos de esta obra, me gustaría escribir unas breves palabras que, a modo de introducción general, nos aproximen a los interesantes contenidos que nos encontraremos si nos animamos a leer este libro.


Estudio Neuroanatómico  de Leonardo da Vinci (I)

Ciertamente todo tiene una historia y a veces esta comienza miles de años atrás. Este parece ser el caso del interés humano por esa masa gelatinosa de apenas kilo y medio oculta bajo los huesos del cráneo. El cerebro, ha sido objeto de inteŕes ya desde los tiempos del Neolítico (7000 AC - 4000 AC) época de la que proceden muchos de los cráneos encontrados con signos de haber sufrido una trepanación. Este práctica protoquirúrgica se cree pudiera estar motivada por razones de índole mística o religiosa, pero también como una forma primitiva y rudimentaria de aliviar algún tipo de enfermedad. ¿Fueron conscientes estas culturas practicantes de la trepanación de que quizás el cerebro era el órgano de la mente?, probablemente no, ya que incluso muchos siglos después hasta el mismo filósofo Aristóteles (384-322 AC) lo negó, pues consideraba al cerebro como un mero refrigerador de la sangre y sin función superior alguna.


Exposición de Cráneos Trepanados

Pues bien, en el libro que desde aquí quiero recomendar, podrá encontrar el lector interesado un magnífica y divulgativa historia de este intento humano por comprender el cerebro, ese órgano siempre misterioso, enigmático y todavía hoy no suficientemente comprendido en su inmensa complejidad.


En su BREVE HISTORIA DEL CEREBRO el autor, Julio González Alvárez, realiza un recorrido ciertamente apasionante por los principales acontecimientos que hoy forman parte de la historia de la neuroanatomía y de la neurociencia en general. En sus propias palabras:

"Se trata de acercarnos de forma amena, pero rigurosa, a la evolución de las ideas compartidas por generaciones acerca del órgano que "fabrica" la mente; las principales conquistas y los experimentos que han marcado un punto de inflexión en esta historia, desde las primeras dudas entre el corazón y el cerebro como origen de las funciones mentales hasta algunos de los avances más recientes."                  [Introducción, pág. 8]


Portada del Libro

Profesor Titular de Psicología del Lenguaje en la Universitat Jaume I (Castellón), Julio González Alvárez es un psicólogo muy interesado en las bases cognitivas y cerebrales de la percepción y del lenguaje. Con esta publicación, se nos muestra también como un magnífico divulgador de una temática siempre ardua para el lector no especializado, escollo que el autor sortea con gran habilidad estilística para ofrecernos una obra final llena de interesantes anécdotas y curiosidades sobre la aventura humana por comprender el cerebro de una forma científica.


A lo largo de nueve capítulos y cerca de 300 páginas, van discurriendo por nuestros ojos las primeros intentos por estudiar la anatomía del cerebro (Galeno, Vesalio, Leonardo da Vinci); el descubrimiento de la electricidad animal (Galvani) como primer paso para comprender los misterios de la conducción nerviosa; los primeros propósitos de estudiar la corteza cerebral humana (la frenología, los importantes descubrimientos del neurólogo francés Paul Broca, entre otros) y su anécdotas más desgraciadas (el caso de Phineas Gage, los excesos de la lobotomía); los transcendentes descubrimientos neuroanatómicos (Ramón y Cajal, Sherrington) y neuroquímicos (neurotransmisores) y en los capítulos finales una referencia a los avances más recientes en el estudio del cerebro (mapas cerebrales, memoria, técnicas de neuroimagen). El libro concluye con un capítulo de tinte más filosófico y relacionado con el estudio de la propia conciencia, o de la siempre enigmática relación mente-cerebro.

Estudio Neuroanatómico de Leonardo da Vinci (II)

En definitiva, una obra muy aconsejable para estudiantes de los primeros cursos de medicina, psicología y ciencias afines. También para el lector general con inquietudes por conocer algo más sobre el cerebro y la apasionante historia de su estudio a lo largo de los últimos siglos, o mejor dicho en palabras del propio el autor:

"No es, por tanto, un texto de neurociencia, ni siquiera sobre el propio cerebro, sino más bien un pequeño libro sobre la evolución de las ideas y conocimientos que la humanidad ha ido atesorando acerca de él y de su producto, la mente." [Introducción, págs. 8-9]


(*) Adjunto material complementario para todos los lectores interesados en ampliar esta información (Enlaces directos):


 Entrevista al Autor  (Artículo en El Cultural- 10/09/2010)


Datos Principales de la Obra (Edición, Precio, etc.)


Presentación del Libro (Entrevista al Autor - Programa Asuntos Propios_RNE)


                              
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7 de octubre de 2010

El Deterioro Cognitivo de Origen Vascular

"En las profundidades del invierno, finalmente aprendí que en mi interior habitaba un verano invencible" [Albert Camus]

Con esta entrada relacionada con la demencia vascular, se concluye la serie de tres artículos que este blog le ha dedicado a este forma de demencia. Los lectores interesados pueden consultar las entradas previas en los siguientes enlaces directos (DV-I y DV-II), donde se abordan los aspectos más esenciales de este trastorno neurodegenerativo.
En el presente artículo se abordará la relación existente entre la enfermedad cerebrovascular y el deterioro cognitivo, y cómo ambas pueden derivar hacia un trastorno neurodegenerativo como la demencia vascular, de la que se comentarán algunos aspectos aún no tratados.


EL DETERIORO COGNITIVO de ORIGEN VASCULAR:

En la actualidad, se puede hablar de la existencia de un tipo de deterioro cognitivo asociado a la enfermedad cerebrovascular, el llamado Deterioro Cognitivo Vascular. Constituye un concepto que englobaría un continuo de trastornos cognitivos con una base vascular, a saber:

- Deterioro Cognitivo Leve (origen vascular)
- Demencias Vasculares (cortical vs. subcortical)
- Demencia Mixta (Vascular + Alzheimer)

También se pueden diferenciar tres subtipos de deterioro cognitivo vascular según el grado de severidad de los síntomas: leve, moderado y severo, siendo las demencias vasculares una forma de deterioro cognitivo severo asociado a procesos de daño cerebrovascular. En esta gradación o continuo, será la ocurrencia repetida de accidentes cerebrovasculares lo que podrá dar lugar a una demencia de origen vascular.

Como ya se había comentado en anteriores artículos, la demencia de tipo vascular se constituye como un proceso neurodegenerativo asociado a lesiones en los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro (lesiones vasculares). Por otra parte, el deterioro cognitivo que aparece en el paciente debe estar causado por la existencia de un accidente o accidentes cerebrovasculares demostrados por la historia clínica o las pruebas de neuroimagen (TAC, RM) para poder hablar de la existencia de una demencia de tipo vascular.

Es importante aclarar que la existencia de una enfermedad de tipo cerebrovascular no presupone que inevitablemente se vaya a padecer una demencia vascular, de ser así, esta suele producir un déficit en las funciones cognitivas asociado a síntomas neurológicos de tipo focal (como las paresias o la pérdida del control esfinteriano, entre otros). Por otra parte, también puede aparecer un deterioro de tipo cognitivo como consecuencia de una enfermedad cerebrovascular y que este no derive hacia una demencia.

DEMENCIA VASCULAR y ENFERMEDAD de ALZHEIMER:

El número de estudios que abordan los principales síntomas neuropsicológicos y neuropsiquiátricos que aparecen en la demencia vascular, es en la actualidad mucho menor que aquellos dedicados a la demencia tipo Alzheimer. Esto puede explicarse porque esta última es la más frecuente en su ocurrencia, si bien la demencia vascular la sigue muy de cerca, al ser la segunda demencia en importancia en cuanto a su prevalencia (cerca del 20% de los casos) y que sus factores de riesgo están muy presentes en la población de los países más desarrollados (véanse: hipertensión arterial, abuso de alcohol y tabaco o sedentarismo, entre otros). Por otra parte, hoy es bien conocido que el riesgo de padecer una enfermedad o trastorno producto de un daño cerebrovascular se incrementa a medida que avanza el proceso de envejecimiento.

En la evaluación clínica de un enfermo que padece trastornos de tipo cerebrovascular, pueden darse un conjunto de circunstancias complejas o mixtas que dificulten la labor del neurólogo y del neuropsicólogo, ya que la enfermedad cerebrovascular puede estar asociada con procesos neurodegenerativos propios del Alzheimer, más en concreto, pueden existir enfermos de Alzheimer con problemas añadidos de tipo vascular (véase ateroesclerosis) o bien con presencia de lesiones en las substancia blanca cerebral (véase leucoaraiosis).

Signos de Leucoaraiosis (*)

(*) Ver Vídeo al final del Post...Envejecimiento, Memoria y Leucoaraiosis

No obstante existen perfiles más característicos o propios en cada una de estas demencias, concretamente, respecto a la evolución o desarrollo de los síntomas el Alzheimer presenta un curso insidioso y lento en su progresión, en cambio, la demencia vascular aparece de forma más brusca o abrupta ("casi de un día para otro") con una evolución fluctuante o escalonada. Por otra parte, la memoria suele estar poco afectada en sus inicios, mientras que en la demencia Alzheimer resulta ser un síntoma rector y ya presente desde el comienzo. 
Otros síntomas, como los trastornos en la marcha o la incontinencia urinaria, son frecuentes en los inicios de la demencia vascular junto a déficit de tipo ejecutivo (problemas para la regulación de la conducta o su planificación) y en los procesos de atención. También pueden aparecer síntomas de tipo afectivo (apatía) o enlenteciminto del pensamiento (badripsiquia).


NEUROPSICOLOGÍA del DAÑO CEREBROVASCULAR:

Existe una relación entre el tipo de lesiones neurológicas producto de una enfermedad cerebrovascular y su expresión en el funcionamiento mental o psicológico del enfermo. Existen un conjunto de variables relacionadas con las características propias de estas lesiones, como son su localización, número y volumen de tejido cerebral dañado.


* Con respecto a la localización de la lesión esta puede haber ocurrido en cualquiera de los distintos lóbulos cerebrales, o bien ser de carácter más subcortical.

En general, puede decirse que la presencia de lesiones en las denominadas áreas asociativas de la corteza cerebral va a comprometer de forma importante la función cognitiva de la persona afectada. Otras zonas del cerebro muy sensibles al daño cerebrovascular son las regiones prefrontales (dorsolaterales) o parietales superiores o de la línea media del lóbulo frontal, implicadas en el buen funcionamiento de los procesos de atención y motivación.

Cuando existe patología vascular de tipo más subcortical, se pueden producir daños en una serie de de circuitos neurales que interconectan las zonas corticales con las más subcorticales, así, determinadas las lesiones vasculares interrumpen estas vías pudiendo precipitar la aparición de una demencia vascular de perfil frontal córtico-subcortical (también conocida como demencia vascular subcortical isquémica).

* Con respecto a la cuantía o número de lesiones vasculares, podemos destacar la demencia multi-infarto (un subtipo de demencia vascular), donde la repetición acumulativa de una serie de mini-accidentes cerebrovasculares es lo que causa el daño cerebral neurodegenerativo.

A su vez, la conocida como Enfermedad de Binswanger (una variante de este tipo de demencia multi-infarto) es causada por la ocurrencia de estos microinfartos en la sustancia blanca del cerebro, por lo que también se la denomina como encefalopatía arteriosclerótica subcortical. El principal factor de riesgo para padecerla es la hipertensión y la presencia de ateroesclerosis, por lo que no resulta infrecuente su aparición en pacientes con un largo historial de hipertensión crónica y severa. El daño neuronal, que comienza en las zonas más profundas del cerebro (áreas subcorticales), puede terminar extendiéndose hacia las regiones más corticales de los lóbulos frontales. Los pacientes afectados por esta enfermedad suelen presentar amnesia, alteraciones conductuales y un deterioro mental progresivo

En general, puede hablarse de la existencia de dos tipos o patrones característicos de deterioro cognitivo con un origen vascular: el cortical y el subcortical:

> El perfil cortical suele manifestarse tras la ocurrencia de un gran infarto (obstrucción de grandes vasos o arterias cerebrales) en alguna zona de la corteza y que podría desembocar en síntomas de tipo viso-espacial, afásicos, agnósicos, apráxicos y/o amnésicos.

> El perfil subcortical se caracteriza por la presencia de pequeños infartos de tipo lacunar o lesiones características en la sustancia blanca o leucoaraiosis. Como ya comentamos, este tipo de daño neurológico suele producir principalmente una disfunción de tipo ejecutivo, ya que las funciones ejecutivas dependen de circuitos fronto-subcorticales que interconectan los ganglios basales y el tálamo con la corteza prefrontal y del cíngulo, también involucrados en aspectos de la personalidad y motivacionales.

Infarto Lacunar (Tálamo)
Los trastornos del lenguaje que aparecen en estos casos, no suelen manifestarse en forma de grandes afasias sino que aparecen síntomas más circunscritos como disartrias (trastornos del habla) o disprosodias (trastornos en la pronunciación). Pueden también darse alteraciones mnésicas, pero las funciones viso-espaciales suelen permanecer conservadas.

NEUROPSICOLOGÍA de la DEMENCIA VASCULAR:

Ya centrándonos más en la demencia vascular, puede mantenerse esta diferenciación entre los subtipos cortical vs. subcortical:

- Demencia Vascular de tipo Cortical:

Tiene su origen en la ocurrencia de episodios embólicos o trombóticos que causan infartos en arterias que irrigan la corteza cerebral. En estos casos, existe una mayor afectación en las funciones de tipo cognitivo (cálculo, lenguaje y memoria, entre otras) y los síntomas aparecen de forma brusca y escalonada, junto a síndromes de tipo focal (apraxias, agnosias y afasias).

- Demencia Vascular de tipo Subcortical:

En este caso aparecen daños en los pequeños vasos sanguíneos cerebrales producto de enfermedades como la diabetes, las angiopatías o los efectos de una hipertensión arterial crónica. Los síntomas clínicos cursan de forma insidiosa y pueden estar producidos por la afectación de las vías nerviosas que comunican los ganglios basales con la corteza prefrontal.
Suelen manifestarse síntomas pseudobulbares (disartria, disfagia, incontinencia emocional), apatía y enlentecimiento cognitivo. Su presentación suele ser de tipo lento e insidioso.

Mencionábamos anteriormente a la Enfermedad de Binswanger, que es una entidad neuropatológica con este perfil subcortical, a la que habría que añadir el denominado Estado Lacunar que se caracteriza por la presencia de parálisis pseudobulbar, disartria, disfagia (o dificultad para comer) y una característica marcha en forma de "pequeños pasos" junto a incontinencia urinaria. Este conjunto de síntomas son producto de la masiva lesión de la substancia blanca por infartos lacunares producto de la arterioesclerosis y la hipertensión arterial que afectan a los pequeños vasos sanguíneos del cerebro.

También suele clasificarse a la demencia vascular, según los hallazgos anatómico-patológicos de los distintos tipos de lesiones vasculares, en:

> Demencia por Multi-infarto: Caracterizada por la presencia de dos o más infartos provocados por procesos obstructivos en las arterias y/o arteriolas cerebrales. En este caso el tipo de síntomas neuropsicológicos que pueden darse, va a estar en función de las áreas conservadas vs. afectadas, lo que dará lugar a una desigual manifestación en los déficit.

> Demencia por Infarto Estratégico: Constituyen un tipo de lesión cerebral que puede precipitar por si misma un cuadro sindrómico que cumpla los criterios de una demencia. Estos infartos localizados pueden ocurrir tanto a nivel cortical, subcortical o mixto, pero se caracterizan por ocurrir en zonas críticas del cerebro para el buen funcionamiento cognitivo.

Infarto Estratégico (Talámico Bilateral)
En general, el tipo de síntomas neuropsicológicos que puedan darse va a depender de la localización concreta del infarto, por ejemplo, cuando el infarto afecta a la denominada arteria cerebral media suelen producir síntomas afásicos y/o apráxicos (infarto en hemisferio izquierdo) y heminegligencia (infarto en el lóbulo parietal derecho). Al contrario, un infarto en la arteria cerebral anterior puede desembocar un síndrome de tipo frontal.

Más en general, y en función del lóbulo cerebral donde tenga lugar el infarto, podremos encontrar los siguientes síntomas diferenciales:

- Lóbulo Occipital: Presencia de alucinaciones visuales simples.
- Lóbulo Temporal: Síntomas amnésicos y alucinaciones de tipo auditivo y/u olfativo.
- Lóbulo Parietal: Agrafías, alexias, acalculias (Síndrome de Gerstmann o Angular).
- Lóbulo Frontal: Apraxias, apatía, alteración en la atención o comportamiento infantil.

Cuando el infarto estratégico es de tipo subcortical, puede precipitar un cuadro demencial por sí sólo, siendo este el caso de la denominada demencia talámica o demencia secundaria a un infarto estratégico en la zona del tálamo y que compromete drásticamente el buen funcionamiento cognitivo.

NEUROPSIQUATRÍA de la DEMENCIA VASCULAR:

Las manifestaciones psicopatológicas o síntomas de tipo psiquiátrico que pueden aparecer en el curso de una Demencia Vascular son amplias, entre ellas hay que destacar:

- Trastornos de tipo Afectivo (depresión, apatía, etc.)
- Conductas Agresivas (físicas y/o verbales), Irritabilidad e Inquietud
- Desinhibición del Comportamiento (ejep.: hipersexualidad)
- Trastornos de Ansiedad y del Sueño
- Cuadros de tipo Psicótico
- Episodios de Confusión Aguda
- Incontinencia Urinaria

En general, en los pacientes con demencia vascular los síntomas son fluctuantes, produciendo en ocasiones cuadros de súbitos deterioros o una progresión en forma escalonada.

> CUADROS DEPRESIVOS:

En este tipo de pacientes no resultan infrecuentes los cuadros de tipo depresivo, con presencia de síntomas apáticos o alteración de la motivación. Esto puede ser tanto consecuencia del daño concreto en circuitos implicados en estos procesos, o bien como resultado de una reacción secundaria a la situación que vive el enfermo y de la que puede ser consciente. Más en concreto, los pacientes con lesiones subcorticales de tipo isquémico pueden presentar episodios depresivos que cumplen los criterios diagnósticos de un episodio depresivo mayor, o bien una depresión de tipo bipolar y también de distimia.

Los cuadros de tipo maníaco (característicos de la depresión bipolar) aunque no son frecuentes pueden aparecer en una Enfermedad como la de Binswanger.

Según ciertos estudios, los síntomas de tipo depresivo son más frecuentes (20%) en la DV que en la EA, por lo que incluso se llegó a acuñar el termino de depresión vascular.

> AGITACIÓN PSICOMOTORA:

Se manifiesta en forma de conductas motoras agresivas (morder, patalear o golpear), inquietud y agresión verbal (insultos, gritos). También suelen aparecer frases repetitivas o demandas reiterativas (peticiones). La agitación puede aparecer en 1 de cada 4 enfermos de Demencia Vascular, pero en general, la agresión física a terceros es menos frecuente (20%) que en la Enfermedad de Alzheimer.

> CUADROS PSICÓTICOS:

Pueden manifestarse en 3 de cada 10 enfermos, en forma de delirios con un tinte paranoide (Síndrome de Capgras). Estos síntomas de tipo psicótico resultan más frecuentes en el caso de pacientes con lesiones en los lóbulos temporales.

> TRASTORNOS de ANSIEDAD:

Es un tipo de síntomas bastante frecuente en estos enfermos, pudiendo oscilar su prevalencia entre el 20-45% de todos los casos y siendo esta mayor cuando la demencia vascular es de tipo severo (70%).


PREVENCIÓN de la DEMENCIA VASCULAR:

La enfermedad cerebrovascular, que puede terminar desembocando en una demencia o un deterioro cognitivo, puede prevenirse si se controlan ciertos factores de riesgo implicados como son la hipertensión arterial, la diabetes o el colesterol alto (hipercolesterolemia).

En el caso de afecciones cardiacas y la ocurrencia de ictus, puede ayudar un tratamiento médico de tipo anticoagulante o antiagregante que disminuya los riesgos de padecer un futuro accidente cerebrovascular.


También la evitación de modos de vida sedentarios o el abandono de hábitos perjudiciales (consumo excesivo de tabaco y alcohol) así como el mantener una dieta equilibrada y baja en grasas, pueden ser importantes factores "protectores" frente a este tipo de enfermedades vasculares.

[VÍDEO] 
                                    
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3 de septiembre de 2010

La Demencia Vascular (II)

La vejez es la suma de toda la vida, milagro y nobleza de la personalidad humana  [Dr. Gregorio Marañón]


En un anterior artículo comenzábamos a tratar el tema de la demencia vascular, un primer texto introductorio a esta forma de trastorno neurodegenerativo. Allí se abordaron aspectos como el propio concepto y las formas o subtipos principales. Continuaremos ahora tratando otras características importantes (criterios diagnósticos, factores de riesgo y el concepto de demencia "mixta")


Resumiendo algo de lo ya expuesto, hablamos de Demencia Vascular (DV) cuando se presenta un deterioro cognitivo (global) que es consecuencia directa (primaria) de una enfermedad vascular cerebral (isquémica / hemorrágica). Este síndrome (conjunto de signos y síntomas) tiene una causa (o etiopatogenia) debida a múltiples factores (multifactorial) propios del amplio espectro existente en la patología vascular cerebral.

En cuanto a su incidencia, esta resulta ser muy importante, siendo la segunda causa de demencia en nuestras sociedades desarrolladas (cerca del 20% de los casos). También se conoce que aproximadamente un 80% de los accidentes vasculares cerebrales son de tipo isquémico (aterotrombótico / cardioembólico) y sólo cerca del 20% es de tipo hemorrágico. [Ver aclaración de estos términos en mi anterior artículo sobre la Demencia Vascular (I)]

Por otra parte, la enfermedad vascular cerebral es muy relevante por constituir un factor de riesgo en la aparición de deterioro cognitivo en la vejez (y que puede derivar hacia un síndrome demencial) algo que es potencialmente prevenible a través del control de los factores de riesgo asociados.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

Actualmente, no se puede hablar de la existencia de unos criterios diagnósticos universales o mayoritariamente aceptados. Estos se han venido desarrollando tomando como referente a la demencia tipo Alzheimer y basándose en el consenso de grupos de expertos. Esto de por sí ya constituye un factor de confusión al basar el diagnóstico en la presencia de una alteración en la memoria que es muy poco frecuente en los casos de demencia vascular en sus estadios iniciales.

Muy al contrario, los pacientes afectados por una DV presentan síntomas específicos que los diferencian de los pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA). Así, en la demencia subcortical (tipo vascular) suelen darse los siguientes síntomas:

                  - Alteración en la marcha.
                  - Funciones cognitivas enlentecidas.
                  - Síntomas de tipo afectivo (apatía, depresión).

Por otra parte, habrá de tenerse en consideración que la manifestación clínica de la DV va a variar dependiendo del tamaño, localización y etiología del daño vascular concreto. Por esto, hoy en día tiende a considerarse a la DV como un espectro clínico amplio.

Como norma general, los requisitos que han de estar presentes para llegar a un posible diagnóstico de DV son los siguientes: 

    1) Deben darse los criterios propios de una demencia.
    2) Evidencias de Enfermedad Cerebrovascular, avaladas por:

            - Historia clínica previa.
            - Pruebas de Neuroimagen (Resonancia Magnética / TAC).

La implicación de la enfermedad vascular cerebral como potencial causa de demencia, ha venido siendo supuesto desde hace más de cien años. En la actualidad se ha venido produciendo una nueva definición de las distintas variantes de la DV, introduciéndose el llamado Deterioro Cognitivo VascularTambién se han podido estudiar otras formas de lesión vascular cerebral como la denominada leucoaraiosis, junto a las formas ya conocidas (infartos de tipo lacunar y arteriales).

Entre los principales Criterios Diagnósticos de la DV, podemos encontrarnos los siguientes:

DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders):

Conceden al déficit en las funciones mnésicas una gran relevancia, en detrimento de la presencia de otros déficits que en la DV tienen suma importancia (véase la existencia de síntomas apráxicos, afásicos, agnósicos o de alteración en las funciones ejecutivas). El criterio básico lo constituye el haber sufrido un accidente cerebrovascular previo.

Este tipo de criterios resultan algo incompletos a la hora de diagnosticar una DV, pues en su conjunto presentan una serie de limitaciones importantes, a saber:

1) No tienen en consideración los factores de riesgo implicados en la enfermedad vascular cerebral (hipertensión, diabetes, arritmias cardíaca, entre otros).

2) No hacen referencia a las pruebas por neuroimagen (TAC / RM), o a los exámenes de tipo clínico, además de minusvalorar la evolución del proceso.

Hacer Click en la Tablas para su Ampliación
                                
ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases):

Conceden también a los trastornos en la memoria una gran importancia en el proceso de diagnosis, aunque alguno de los aspectos diagnósticos en que se basan no están totalmente documentados o bien verificados. 

Aportan una clasificación por subtipos, que ha sido beneficiosa para un mejor diagnóstico de este tipo de demencia.


* NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke y la Association Internationale pour la Recherche et l´Enseignement en Neurosciencies):

Se basan en los criterios ICD-10, aunque con una definición algo más restringida pero detallando mejor los criterios de exclusión.

El diagnóstico de la DV (al igual que en la EA) está basado en la existencia de distintos grados de probabilidad o certeza (probable / incierta / definitiva). Este tipo de criterios aportan una gran especificidad ( o capacidad para detectar a un paciente no afectado por la demencia) que se sitúa en torno al 80-95%. 


[ Consulta Alternativa en el siguiente enlace: Tabla de Criterios NINDS-AIREN ]

CAMDEX (Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination):

Se basan también en los criterios ICD-10 y definen el concepto de DV como una demencia multiinfártica permitiendo tres grados de certeza diagnóstica. 


FACTORES de RIESGO:

A) En la Demencia asociada a Ictus:

En este caso la población de riesgo está formada por pacientes que, hasta el momento de padecer el ictus, no presentaban síntomas de demencia o deterioro cognitivo previo, siendo por tanto este accidente cerebral el responsable de los síntomas.

Diversos estudios han establecido una serie de factores predictores de demencia directamente relacionados con el ictus, entre otros los llamados factores de riesgo vascular clásicos:

  - Hipertensión Arterial.
  - Patología Cardiaca Previa (Infarto, Fibrilación Auricular, entre otros.)
  - Tabaquismo.
  - Diabetes.

Junto a los anteriores, también aparecen otros factores de riesgo asociados:

       a) Edad Avanzada.
       b) Poco o Bajo nivel de Instrucción (o Educativo).
       c) Presencia de Atrofia Cerebral.
       d) Historia Familiar con Casos de Demencia.

B) En Pacientes con DV sin sintomatología de Ictus:

En estos casos el daño cerebral, y su posterior evolución hacia un cuadro demencial, es producido por la presencia una microangiopatía (o enfermedad cerebral que afecta a los pequeños vasos sanguíneos del cerebro, obstruidos por procesos trombóticos). Es importante añadir que esta forma de daño cerebral suele cursar en la mayoría de los casos de modo silente (sin síntomas apreciables) y en algunos otros en forma de problemas motores (alteraciones en la marcha o caídas).

Este tipo de enfermedad denominada como de pequeño vaso presenta un tipo de lesiones características en el cerebro afectado en forma de:

                - Infartos Lacunares.
                - Alteraciones Difusas en la Sustancia Blanca.

Los factores de riesgo más importantes asociados a estas neuropatologías, son:

a) Tabaquismo; Sexo Masculino; Hipertensión Arterial (Diastólica) y Diabetes para los Infartos Lacunares.

b) Hipertensión Arterial Crónica (con estrechamiento en las arterias que nutren a los axones de la sustancia blanca en las partes más profundas del cerebro); Hipotensión asociada al envejecimiento o problemas cardíacos que supongan una pérdida de mielina en las Sustancia Blanca por procesos de hipoperfusión o hipóxico-isquémicos.

A modo de conclusión más general, hoy puede decirse que el principal factor de riesgo asociado a la DV es la edad avanzada, o al menos, es el factor más avalado por la gran mayoría de los estudios.


EL CONCEPTO de DEMENCIA MIXTA:

Este término se utiliza para referirse a aquellos pacientes que presentan un demencia tipo Alzheimer (EA) más una enfermedad cerebrovascular.

Con los criterios diagnósticos actuales, parece ser que resulta compleja una diferenciación adecuada entre la EA, la DV y las formas de Demencia Mixta. Cerca de un 30% de los casos de Alzheimer presentan lesiones de tipo vascular y, a su vez, existe un porcentaje similar de casos de DV que se acompañan de alteraciones neuropatológicas propias de la EA (presencia de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas).

Los factores de riesgo vascular ya comentados (hipertensión, problemas cardíacos, diabetes) suelen estar presentes como factores de riesgo general a la hora de padecer una futura demencia (incluida la de Alzheimer). Más en concreto, la EA puede presentar una patología cerebral vascular subyacente en forma de angiopatía amiloide o infartos de tipo isquémico.

Con todo esto, puede concluirse que no resulta infrecuente la vinculación entre una patología cerebrovascular y la demencia tipo Alzheimer, si bien la interrelación entre ambos procesos patológicos no está suficientemente aclarada. Lo que sí se sabe con certeza es que ambas entidades son muy prevalentes en el envejecimiento, por lo que ante un caso de sospecha de deterioro cognitivo resultará conveniente investigar los factores de riesgo vascular que puedan estar implicados.

Por otra parte, la denominada como Escala de Hachinski permite diferenciar entre demencias degenerativas corticales (como el Alzheimer) de aquellas más propiamente subcorticales (como las demencias vasculares).



En esta Escala de Hachinski, obtener una puntuación de 7 (o más) haría sospechar de la existencia de una posible demencia de tipo vascular, mientras que ante una puntuación menor de 4 de una demencia tipo alzheimer

La validez de esta escala es alta, pues presenta una sensibilidad (capacidad de la prueba para detectar el trastorno) y especificidad (capacidad de la prueba para detectar un "no caso") entre el 70-80%. Esta escala en cambio, no resulta ser apta para distinguir entre una demencia vascular y una demencia de tipo mixto.


[VÍDEO]

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