PSICOLOGÍA y DAÑO CEREBRAL...

6 de noviembre de 2011

Daños en la Corteza Prefrontal [El Caso Gage (II)]

“Pero si es verdad que cada obra requiere particular instrumento, necesariamente allá dentro en el cerebro ha de haber órgano para el entendimiento, órgano para la imaginativa y otro diferente para la memoria” [Juan Huarte de San Juan; Examen de Ingenios para las Ciencias, 1575] 

Tras describir, en una entrada previa de este blog, la fascinante y trágica historia del accidente cerebral de Phineas Gage, expondré a continuación la importante repercusión que tuvo este caso para la historia de la neuropsicología y cómo contribuyó a conocer la función de los denominados lóbulos frontales en nuestro cerebro.


Portada de un libro inspirado en el Caso Gage (Edición en inglés, 2002)

Por la fecha de este suceso traumático (1848), la ciencia comenzaba a descubrir la existencia de zonas especializadas del cerebro para funciones como el lenguaje, véase la denominada Área de Broca y de Wernicke (tradicionalmente asociadas con la emisión y comprensión del lenguaje, respectivamente). Lo que sí se desconocía entonces, y ni siquiera se sospechaba, era que pudiera existir una parte del cerebro responsable de cuestiones tan sutiles y complejas como los aspectos morales o éticos de nuestro comportamiento o el uso de las normales convenciones que regulan nuestra conducta social.


Placa Conmemorativa del "Accidente Gage" en Cavendish [Vermont-USA]


El caso Gage mostraba cómo tras una destrucción de una parte del cerebro (situada bajo la zona más frontal de nuestro cráneo) se podían conservar las funciones intelectivas, perceptivas o del lenguaje pero no aquellas que parecen ser responsables de la capacidad de anticipación, planificación o autocontrol en nuestro comportamiento, algo que todos suponemos fundamental para nuestra vida cotidiana.

Los cambios en la personalidad de Phineas Gage fueron de carácter definitivo o crónicos. Ya nunca volvió a ser el que era antes de su accidente...una persona bien adaptada a su entorno social y laboral, con sentido de la responsabilidad y capacidad para perseguir o luchar por sus objetivos vitales. Tras su accidente las normas sociales más habituales perdieron sentido para Gage, a la vez que comenzaba a tomar decisiones arriesgadas, impulsivas o carentes de la más elemental reflexión.

El origen o la explicación de todos estos cambios hay que buscarla en la características propias, idiosincrásicas, de la lesión cerebral que había sufrido. Esto es algo que la neuropsicología actual conoce pero que no se suponía en la segunda mitad del siglo XIX, una época en la que no se supo, ni se pudo, establecer una hipótesis explicativa del caso. No obstante, un fisiólogo inglés llamado David Ferrier analizó el hecho con algo más de atención y reflexión que sus contemporáneos, llegando a la conclusión de que la barra de hierro había lesionado una zona concreta del cerebro que denominó como: corteza prefrontal y que responsabilizó de la peculiar "degradación mental" (según su propia expresión) de Phineas Gage. 
Esta hipótesis sobre el caso fue ignorada en su tiempo, salvo por los seguidores de la denominada frenología (pseudociencia que consideraba que las distintas zonas y formas del cráneo se correspondían con distintos cualidades psicológicas o aspectos del carácter y la personalidad).

El caso de Gage plantea un verdadero enigma y nos genera un inquietante interrogante...¿Era la parte de cerebro perdida en el accidente, responsable de todos los cambios en la vida y personalidad de Phineas Gage?. Por aquel entonces esta pregunta no tenía sentido, pues se consideraba que la corteza frontal del cerebro no cumplía función alguna, y por lo tanto, resultaba inoperante. No sería hasta bien entrado el siglo XX, en que se comprendería la gran importancia del denominado lóbulo frontal para nuestra conducta propiamente humana.


Tras la muerte de Gage (1861) no se le realizó ninguna autopsia, pero la barra de hierro y su cráneo terminaron quedando depositados en el Museo Médico Warren, situado en  la Facultad de Medicina de Harvard (Boston).




No sería hasta 120 años después, cuando una neurocientífica llamada Hanna Damasio  (esposa del célebre, y también neurocientífico, Antonio Damasio) procedió a estudiar con detenimiento el tipo de trayectoria y la lesión consiguiente que produjo la barra de hierro al atravesar el cráneo de Gage. Así, pudo establecer que la barra penetró por la mejilla izquierda, abriéndose camino por la parte más frontal del cerebro y destruyendo a su paso la superficie más interna y central (ventromedial) del lóbulo frontal izquierdo y parcialmente del derecho.

Reconstrucción Infográfica del Accidente 
H. Damasio aprovechó los avances en las técnicas de computación y neuroimagen, para poder reconstruir tridimensionalmente la lesión cerebral de Gage. Pudo concluir que un siglo antes el fisiólogo David Ferrer ya estaba en lo cierto, siendo correcta su hipótesis sobre el caso. La lesión había afectado a las cortezas prefrontales interiores de ambos hemisferios, estas zonas cerebrales -hoy se sabe con certeza- son responsables del correcto funcionamiento de nuestros procesos de toma de decisiones, planificación del futuro y autocontrol emocional, algo que Gage pareció perder cuando se le dañó esta parte de su cerebro, y con ello, la capacidad para controlar su propia vida.


Como curiosidad final, sobre este caso histórico para la neurociencia, añadir que recientemente una pareja de fotógrafos de Massachusetts ha descubierto en su casa un daguerrotipo con ¡la única imagen conocida de Phineas Gage!. Los fotógrafos habían guardado la foto en su casa durante 30 años suponiendo que era la foto de...¡un ballenero con su arpón!
En la actualidad, ya no les queda ninguna duda de que dicha imagen pertenece al mismísimo Phineas Gage y cuya mano no estaría sujetando ningún arpón sino la auténtica barra de acero que le destrozó parte de su lóbulo frontal. 

Foto del auténtico de Phineas Gage tras su accidente

Esto se pudo confirmar tras la visita que la pareja realizó a la Escuela Médica de Harvard donde donde se conserva "un molde" del posible rostro que tendría Gage. Allí pudieron constatar, para su asombro, como parecía existir una plena coincidencia entre la fisionomía que muestra la foto y la del mencionado molde. Incluso, la barra de metal con la que Gage aparece posando, también coincide con la que se conserva en dicho museo.


Reconstrucción del rostro de Gage 


Tras comparar las imágenes, se puede apreciar cómo la reconstrucción del auténtico rostro que tendría Gage, no parece haberse alejado demasiado del original que se muestra en la foto hallada recientemente.


Para terminar, el lector interesado en profundizar en este acontecimiento, tan dramático como relevante para la historia de la neurociencia, puede consultar algunos capítulos del siempre recomendable libro El Error de Descartes de Antonio Damasio, que está publicado en varias editoriales (ver las distintas portadas más abajo). Los capítulos a los que me refiero son los titulados "Desazón en Vermont" (Capítulo 1º) y "El Cerebro de Gage Revelado" (Capítulo 2º).
















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4 de julio de 2011

Sobrevivir al Ictus: Afrontamiento, Superación y Prevención

"Y sin embargo la vida debe ser vivida y no soportada, y vivirla es lo que haré" [Diana Freil - Vivir en el Laberinto]


En este nuevo post sobre los ictus y los derrames cerebrales se abordará algo de vital importancia...¿cómo sobrevivir a un ictus? o cómo el ser humano es capaz de sobreponerse a este tipo de daño cerebral. En un artículo anterior del blog se abordaron algunos de los principales síntomas neuropsiquiátricos que pueden dejar como secuela este tipo de daños cerebrovasculares, el lector interesado puede consultarlo en el siguiente enlace directo... Los Accidentes Cerebrovasculares: Ictus y Derrame Cerebral (II)


Para ilustrar la temática del afrontamiento y supervivencia trar un ictus he considerado que, más allá de resumir algunos datos y estudios sobre la cuestión, sería mucho más elocuente y significativo exponer el caso real de una persona que con 24 años sufrirá un ictus del que no sólo logrará sobrevivir sino que incluso, unos años después, llegará a plasmar toda su historia de superación en un emocionante libro.


EL CASO de ISABEL PALOMEQUE:

El 28 de febrero de 2004 Isabel tenía 24 años y toda la vida por delante. Este día había concertado una cita con unos amigos para cenar, a lo largo de esta velada Isabel sufriría un ictus que le cambiaría la vida. En aquel trágico momento en que Isabel pudo sentir como la mitad derecha de su cuerpo se paralizaba mientras balbuceaba palabras sin sentido, resultó crucial que uno de los asistentes de la cena fuera médico, concretamente su novio, que supo identificar claramente lo que estaba pasando y llevarla al hospital más cercano, el Vall d'Hebron en Barcelona.

Al día siguiente fue operada de urgencia, trepanaron su cerebro para poder acceder a la zona donde se encontraba la hemorragia cerebral, pues Isabel había sufrido un tipo de ictus que se denomina hemorrágico, o más popularmente conocido como derrame cerebral. Este tipo de ictus puede propiciar severos daños en las estructuras neurológicas del cerebro al incrementarse la presión intracraneal debido al aflujo de sangre que produce la rotura de algun vaso o arteria cerebral. 

Isabel Palomeque

Sus primeras palabras tras la delicada operación fueron "¿Soy?" y "Significa" una forma de lenguaje rudimentario con la que intentaba expresar algo parecido a ¿Quién soy yo y que me ha ocurrido?. Precisamente Isabel recordará años después en alguna entrevista como los síntomas afásicos fueron una de las secuelas que más le llegaron a afectar. Las dificultades que tenía para poder comunicarse le resultaban desconcertantes..."no sé por qué me ocurre, comprendo el catalán pero no logro verbalizarlo”. Se sintió atrapada dentro de su cuerpo, llegando a sentirse indentificada con lo que le ocurrió a Jean Dominique Bauby, un dramático caso que ya se abordó en otro post del blog:  El Síndrome del Cautiverio

También hubo de hacer frente a otro tipo de síntomas que fueron apareciendo (incontinencia y ataques epilépticos, entre otros) por lo que la la historia de Isabel se fue convirtiendo en toda una lucha de supervivencia y superación...de un coma, de numerosas infecciones y de un pronóstico médico inicialmente desalentador ("muy pocas posibilidades de sobrevivir"). Afortunadamente los médicos erraron en su pronóstico, ¡Isabel sobrevivió! pero con importantes secuelas, tantos físicas como neuropsicológicas, a las que intentará ir haciendo con gran coraje y determinación.

A lo largo del siempre duro y difícil proceso de rehabilitación Isabel sentía cada día con más fuerza que no se iba a rendir o dar por vencida..."Voy a beberme cada gota de agua de esta vida” llegará a decir. Aunque las pérdidas han sido muchas y ha tenido que ir renunciando a cosas que antes le gustaban, como nadar o esquiar, puedo descubrir nuevos intereses en la danza integrada, algo que que resultaría sumamente positivo para su rehabilitación.

Isabel aún tiene dificultades para leer y escribir con normalidad y ha tenido que aprender a usar la mano izquierda, pero con todo sigue adaptándose a las nuevas circunstancias que le ha deparado su nueva vida y todo lo vivido ha quedado plasmado en un libro, que ha podido escribir con la ayuda de la periodista Mónica Massagué, un libro que hubiera preferido no escribir nunca pero que sabe podrá servir de ayuda a quienes, como ella, intentan afrontar una nueva vida tras padecer un accidente cerebrovascular.


UN LIBRO sobre una HISTORIA de SUPERACIÓN:


Alta Sensibilidad (Plataforma Editorial, 2010) es el título del libro donde Isabel Palomeque narra en primera persona todo lo vivido tras su accidente. Una joven enfermera de 24 años a la que le gustaba la música y los deportes, que ve como su vida es puesta del revés por un ictus hemorrágico que durante 14 días la tuvo entre la vida y la muerte.

Portada del Libro

Es este un libro altamente recomendable y cuya lectura puede ser de gran ayuda para los afectados por este tipo de patologías y sus familias. A lo largo de sus 140 páginas, Isabel nos va contando los difíciles momentos sufridos...pérdidas vitales y afectivas que le trajo el accidente, rupturas sentimentales o el tener que dejar su trabajo como enfermera para siempre. Pero lo más importante de esta historia es la superación de la desesperación y el desconsuelo, la lucha por la vida que emprendió su protagonista y que la ha llevado a conseguir cosas de las que nunca se hubiera creído capaz, afrontando nuevos desafíos y no cayendo en la desesperanza.

Sirvan mejor aquí las palabras de presentación con que la propia editorial nos habla de esta historia y de este libro:

(...) "Esta es una historia de superación, la de una joven que, desde la desesperación al encontrarse consigo misma ante un espejo, ha superado pronósticos adversos, ha agotado cuantos recursos de rehabilitación ofrece la ciencia hata hoy, ha tentado los límites de su nueva existencia y está logrando una adaptación plena a la vida real afrontando nuevos desafíos y emprendiendo actividades que rozan el borde de sus mermas posibilidades.
La profunda transformación en la vida de Isabel ha sido posible gracias a una voluntad indómita. Aun a sabiendas de la variedad de lesiones permanentes causadas por esta enfermedad, la aceptación de la realidad y la voluntad de reconstruir la vida sobre los cimientos que han podido salvarse son las columnas en que se apoya la vida de una paciente que no quiere dejarse llevar por la desesperación. La ayuda, que no la protección desmesurada, de la familia es también clave de la recuperación". 

Este testimonio en primera persona está lleno de vida, de deseos de vivirla, porque en definitiva, como dice la propia autora, "la vida hay que beberla hasta la última gota"


(*) DOCUMENTOS ANEXOS (Información complementaria sobre esta historia):



FACTORES de RIESGO y PREVENCIÓN del ICTUS:

Dadas las graves consecuencias que puede tener un ictus en la vida de una persona (incluso fatales como la propia muerte), considero conveniente hacer referencia a un  conjunto de factores de riesgo que hacen más probable que se presente un ictus. Algunos de ellos no son modificables (edad, sexo, entre otros) pero otro gran grupo sí lo son, siendo potencialmente prevenibles y dependientes del tipo de vida o hábitos que tengamos.



Empecemos por los no modificables, más bien a modo de ilustración o conocimiento general:

EDAD: La edad avanzada es un factor de riesgo independiente de la patología vascular isquémica y hemorrágica. Constituye un un factor de riesgo significativo, pues se sabe que la incidencia del ictus se duplica cada década después de los 55 años.

SEXO: Existe mayor riesgo en el sexo masculino, estando el hombre en desventaja respecto a la mujer en este tipo de patologías cerebrovasculares. 

Vamos a exponer ahora todo el conjunto de factores de riesgo modificables, ciertamente importantes pues de su aparación y control dependerá que tengamos mayor o menor probabilidad de sufrir un ictus. Son claramente dependientes de los hábitos de vida y por lo tanto son prevenibles en sí mismos.

HIPERTENSIÓN: Es el factor de riesgo más importante tanto para el ictus de tipo isquémico (infarto cerebral) como para el hemorrágico (derrame cerebral). En cerca de 7 de cada 10 personas afectadas por un ictus la hipertensión estará presente. La reducción de la presión arterial con tratamientos antihipertensivos puede reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular hasta en ¡un 42%!

TABAQUISMO: Los fumadores tienen un riesgo de ¡hasta dos veces mayor! de sufrir un ictus que las personas no fumadoras. El tabaco aumenta la presión arterial y los procesos de aterosclerosis que aumentan el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular tanto de tipo isquémico como hemorrágico.

OBESIDAD, DIETA, COLESTEROL y VIDA SEDENTARIA:

Este conjunto de factores de riesgo pueden aparecer asociados. Respecto la obesidad se ha encontrado una asociación entre esta y un mayor riesgo de sufrir un ACV (Accidente Cerebro-Vascular), lo que puede deberse a su relación con la hipertensión y la presencia de colesterol y triglicéridos (dislipemia), más en concreto, la hipercolesterolemia (niveles de colesterol altos en sangre) es uno de los principales factores de riesgo modificables. De hecho, parece bien demostrado que la disminución de los niveles de colesterol disminuye a su vez la incidencia y mortalidad por patologías cardiovasculares.

Respecto al tipo de dieta se ha encontrado que el consumo excesivo de sal y grasas saturadas de origen animal debe limitarse y compensarse con un mayor consumo de verduras y frutas frescas. A su vez, los hábitos de vida excesivamente sedentarios deben combatirse con la práctica de actividad física que puede ser moderada, como caminar o andar en bicicleta, ya que este tipo de actividad física reduce el riesgo de sufrir un ACV.

ALCOHOL: Cuando su consumo es elevado o no moderado, se incrementa el riesgo de sufrir un ACV de tipo isquémico (altera la coagulación, facilita las arritmias y disminuye el flujo sanguíneo cerebral). El riesgo para los consumidores de alcohol en exceso es de entre 2-3 mayor, siendo mayor el riesgo para los ictus de tipo hemorrágico (hasta 4-5 veces más).

OTRAS DROGAS: Es una causa cada vez más frecuente en la ocurrencia de ACV en  adolescentes y personas jóvenes. La cocaína, las anfetaminas y otras pastillas psicoestimulantes están asociadas con un elevado riesgo de sufrir un ACV isquémico y hemorrágico, más en concreto, el consumo de anfetaminas induce un mayor riesgo de sufrir un derrame cerebral. En su conjunto, este tipo de drogas propician un aumento perjudicial de la tensión arterial y la presencia de arritmias cardíacas.

Factores de Riesgo Modificables 
(Click en la imagen para ampliar)

En definitiva, aunque existen factores de riesgo que no podemos modificar (edad, sexo, vulnerabilidad genética, entre otros) una importante mayoría de ellos sí lo son dependiendo en gran medida del tipo y hábitos de vida que tenemos, como queda bien patente en la imagen superior.



[VÍDEOS]

         Isabel Palomeque (Audio y Textos en Catalán)


Un posible Episodio (*) de Ictus...



(*) El 3 de enero del año 2008 se hacía entrega del Goya de Honor al actor español Alfredo Landa por toda su carrera. Para sorpresa de los allí presentes, su discurso de agradecimiento comienza a tornarse incoherente, con un lenguaje entrecortado y confuso. Para muchos, estos síntomas fueron atribuidos a la gran emoción del momento, pero para otros, esto podría haber sido motivado por un episodio de ictus. Curiosamente, menos de un año después el actor sufriría un ictus del que todavía parece estar recuperándose. 
No debe olvidarse, que uno de los posibles síntomas indicadores de estar padeciendo un ictus es, precisamente, la presencia de alteraciones en el lenguaje.





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5 de mayo de 2011

Los Accidentes Cerebrovasculares: Ictus y Derrame Cerebral (y II)

"La esperanza es el sueño del hombre despierto"  [Aristóteles]




En un artículo anterior, comenzábamos a exponer algunos aspectos básicos relacionados con los accidentes de tipo cerebrovascular (concepto, tipos, epidemiología...). En este segundo post abordaremos las causas y síntomas más característicos de los ictus y derrames cerebrales, así como las principales consecuencias neuropsiquiátricas que producen (ansiedad, alteraciones emocionales, psicóticas y de personalidad, entre otras). 

          
CAUSAS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:

La ocurrencia de un ataque o Accidentes Cerebro-Vascular (ACV, a partir de ahora) puede estar motivado por un conjunto variado de causas, entre las principales:

- Aneurismas Cerebrales (debilitamiento en pequeñas arterias del polígono de Willis)
- Trombosis (oclusión arterial por una placa de ateroma)
- Hipertensión Arterial (roturas en arterias cerebrales de pequeño calibre)
- Enfermedades Hereditarias (dislipemias, miocardiopatías, entre otras)
- Malformaciones Vasculares (cavernomas)
- Procesos Tumorales (meningiomas)
- Abuso de Drogas Estimulantes (cocaína, anfetaminas, entre otras)


Cuando se está produciendo un ACV, o bien poco tiempo después, pueden aparecer algunos de los siguientes síntomas:

- Debilidad o parálisis en un lado del cuerpo (hemiparesia y hemiplejia)

- Sensación de entumecimiento u hormigueo.

- Dificultades en la deglución (disfagia)

- Pérdida en la coordinación y el equilibrio, vertigo.

- Dificultades en el lenguaje (comprensión, habla)

- Cambios pronunciados en el estado de ánimo y la personalidad.




CONSECUENCIAS POST-ICTUS:

Los ACV pueden dejar un conjunto de secuelas o consecuencias, más o menos graves, dependiendo de la duración, extensión y parte del cerebro afectada por el ictus, ya sea este de carácter isquémico o hemorrágico. La casuística acumulada nos habla de consecuencias graves o muy graves en un tercio de los casos, cuya consecuencia principal es la discapacidad crónica o permanente. 

Si nos centramos en que hemisferio cerebral ha tenido lugar el ACV, nos encontraremos con un conjunto de síntomas diferenciales, a saber:

> Ictus en el Hemisferio Derecho:

Las lesiones en este hemisferio pueden producir alteraciones concretas en el lenguaje, tanto en su comprensión (por ejemplo, dificultades en captar los aspectos más metafóricos o humorísticos de una conversación) como en su expresión (por ejemplo, en forma de frases incoherentes). 

También pueden aparecer alteraciones de tipo espacial cuando el accidente cerebrovascular ocurre en el hemisferio derecho, junto a un variado conjunto o espectro de síntomas que se exponen a continuación:

-  Hemiparesia y Hemiplejia contralaterales, en este caso, en el lado izquierdo del cuerpo.

- Anosognosia, lo que supondrá que la persona afectada no reconocerá o no tendrá percepción de sus propios déficits, lo que puede derivar en una negación de los síntomas, actitud que no vendrá motivada por causas psicológicas sino más bien neurológicas (producto de la lesión cerebral).

- Heminegligencia, que se caracteriza por la existencia de dificultades para orientarse o responder a estímulos en el lado contralateral al del hemisferio cerebral afectado. Más en concreto, la persona afectada podría presentar una heminegligencia espacial o atencional al no responder adecuadamente ante la presencia de estímulos presentes en el lado  (hemicampo) izquierdo, bien sean estos estímulos de tipo auditivo, visual o táctil.

Hacer click en la imagen para su ampliación

> Ictus en el Hemisferio Izquierdo:

- Síntomas Afásicos, ya que en la mayoría de las personas es el hemisferio izquierdo el encargado de controlar nuestras capacidades o funciones lingüísticas, por lo que un ACV en esta zona del cerebro podrá producir dificultades en el lenguaje (véase: mutismo, dificultades de expresión y comprensión o disminución en la fluencia verbal, entre otros).

- También podrán aparecer dificultades en forma de Hemiparesia y Hemiplejia (derechas).

El ACV también puede tener lugar en otras zonas del encéfalo, como el cerebelo y el tronco cerebral, lo que podrá dar lugar a la presencia de consecuencias o síntomas característicos:


> Ictus Cerebeloso:

Esta delicada estructura encefálica está encargada de controlar nuestro sentido del equilibiro y coordinación motora, por lo que un ictus en esta zona podrá producir problemas en la normal coordinación y equilibrio corporal, junto a sensaciones de mareo y náuseas.


> Ictus en Tronco Cerebral:

Un ACV en esta zona puede tener consecuencias devastadoras, llegando a producir en algunos casos el llamado Síndrome del Cautiverio un tema que ya se trató en este blog (para acceder al artículo hacer click en el enlace directo).

El tronco cerebral posee importantes estructuras neurológicas implicadas en la regulación de funciones tan vitales como la respiración, el funcionamiento cardiaco y otras actividades de tipo vegetativo o autónomo que resultan imprescindibles para el normal funcionamiento de nuestro organismo, por todo ello, un ictus que tenga lugar en el tronco cerebral puede desembocar en graves formas de incapacidad funcional e incluso derivar en la propia muerte de la persona afectada a corto o medio plazo.


NEUROPSIQUIATRÍA de los ACV:

En función del tamaño y localización de la lesión cerebral post-ictus, podrán aparecer un conjunto variado de síntomas psiquiátricos o psicopatológicos.

En general, puede decirse que los síntomas de tipo depresivo serán una de las consecuencias más frecuentes tras la ocurrencia de un accidente cerebrovascular. Esta sintomatología depresiva puede, en principio, ser consecuencia bien de las alteraciones neuroquímicas como resultado de la lesión neurológica, o bien, como reacción de tipo adaptativo hacia la nueva, y casi siempre difícil, situación vital que habrá de afrontar la persona afectada tras sufrir un ictus.

Tras un ACV también pueden aparecer síntomas de tipo apático, maníaco y psicótico, así como un amplio conjunto de síndromes que se expondrán a continuación:


> APATÍA:

Los síntomas apáticos pueden estar asociados a los depresivos o bien aparecer de forma independiente. El enfermo presenta en estos casos una parcial o total ausencia de respuesta emocional, junto a evidentes carencias en sus intereses y preocupaciones. El afecto está aplanado y el lenguaje reducido o notablemente escueto. 

Se ha constatado que los pacientes que presentan apatía asociada a depresión suelen ser personas de mayor edad y con mayor afectación en el normal desenvolvimiento de las Actividades de la Vida Diaria (AVD)


> ALTERACIONES PSICÓTICAS:

Este tipo de alteraciones resultan poco frecuentes o habituales tras la ocurrencia de un ictus. Si aparecen lo hacen en forma de ideas delirantes junto a alteraciones en la percepción o alucinaciones (especialmente visuales). Los delirios pueden tomar distintas formas (celotipia, de persecución, robo y falso reconocimiento, entre los más habituales) siendo más frecuentes cuando el accidente cerebrovascular tiene lugar en el lóbulo occipital o temporal.

Es bien conocida la tendencia a producirse este tipo de sintomatología psicótica con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes previos de episodios psicóticos.

Cuando los síntomas psicóticos van asociados a la presencia de ideas delirantes, delirium, alucinaciones de tipo visual y episodios convulsivos en pacientes mayores de 50 años, podríamos sospechar de la existencia de una psicosis con etiología cerebrovascular.



> SÍNTOMAS MANÍACOS:

Son un tipo de síntomas menos frecuentes o prevalentes que los de tipo depresivo. Se caracterizan por la presencia de fuga de ideas, paranoia, ideas delirantes y megalomanía, entre otras.

La manía con etiología cerebrovascular se ha asociado a la presencia de lesiones en zonas concretas del cerebro, a saber:

- Lesiones en el hemisferio derecho (cortex orbitofrontal y sistema límbico) y núcleos subcorticales (tálamo).

- Lesiones en el tracto o vías cerebelo-talámicas.

Se ha constatado que los síntomas maníacos secundarios a la ocurrencia de un ACV, suelen ir asociados a episodios de tipo depresivo, que tienen lugar bien antes o después del episodio maníaco.


> ALTERACIONES EMOCIONALES:

Este tipo de sintomatología post-ictus no resulta tan infrecuente como las precedentes. La prevalencia oscilaría entre el 15-20 % de los casos.

La presencia de labilidad emocional es uno de los síntomas más caracteristicos, en forma de crisis de llanto o risa descontrolada o inapropiada al contexto que tiene lugar, junto a reacciones emocionales, en general, desproporcionadas. 

A este conjunto o espectro de síntomas se le ha etiquetado con el nombre de Afecto Pseudobulbar, pues se presupone que las crisis emocionales descontroladas puedan tener su origen en una interrupción de las vías nerviosas del núcleo motor bulbar en su inervación bilateral con el neocortex. 

Se ha descrito una mejoría en los síntomas propios de este síndrome cuando se administran Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), lo que vendría a establecer como posible hipótesis etiológica la existencia de una lesión en el núcleo del rafe, tronco de encéfalo y en sus proyecciones ascendentes hacia los hemisferios cerebrales, que en su conjunto presentan estructuras y vías nerviosas ricas en neuronas serotoninérgicas. 

Hay que añadir que la risa y llanto patológicos pueden aparecer independientemente de la presencia de un cuadro de tipo depresivo, aunque también pueden coexistir. 

También se ha propuesto que el lóbulo frontal pudiera estar implicado en este tipo de sintomatología, pues no resulta infrecuente la aparición de respuestas emocionales descontroladas en lesiones de tipo frontal.


> ALTERACIONES de PERSONALIDAD:

La persona afectada presenta alteraciones de tipo conductual tras el ictus, en forma de episodios agresivos, reacciones catastrofistas, incontinencia emocional, desinhibición e irritabilidad. Una vez más, la afectación del lóbulo frontal puede estar detrás de la ocurrencia de estos cambios comportamentales, junto a lesiones concretas en la zona de la amígdala e hipotálamo. 

Se hablaría de la presencia de un Trastorno Orgánico de la Personalidad, cuando estas alteraciones revistan un carácter crónico o irreversible que dificulte la capacidad de adaptación posterior en la persona afectada.


> DEPRESIÓN:

La depresión post-ictus resulta ser uno de los síntomas más frecuentes, pues cerca de un tercio (33%) de las personas que sobreviven a un ictus presentará un sindrome de tipo depresivo (episodio depresivo mayor), pudiendo estar presente tanto en la fase aguda como en la crónica. 

Datos más concretos nos hablan que la depresión puede aparecer en cerca del 20-50% de los pacientes que han sufrido un infarto cerebral agudo, mientras que en muestras de pacientes ambulatorios oscilaría entre el 15-25% y en los pacientes hospitalizados estaría entre el 30-40%. 

Por otra parte, también se conoce que la mayor parte de los pacientes que presentan una depresión mayor post-ictus, experimentarán una remisión de los síntomas en el año posterior a su ocurrencia, siendo el tiempo medio de duración del episodio depresivo de unos 10 meses.

Este trastorno afectivo se caracteriza por una reactividad emocional disminuida, así como anhedonia (incapacidad de sentir placer) y aislamiento social. También pueden aparecer síntomas más somáticos como alteraciones en el sueño o fatiga, así como otros síntomas de tipo cognitivo como desesperanza y sentimientos de culpa e inutilidad, entre otros.

La depresión postictus puede tener un efecto muy negativo y contraproducente en la deseable recuperación funcional y en la propia supervivencia de la persona afectada por un ictus. El grado de incapacidad que pueda producir en las AVD y la propia gravedad del accidente cerebrovascular, constituyen factores de riesgo a la hora de padecer este tipo de depresión, especialmente cuando las personas que sobreviven al ictus comienzan a percibir las limitaciones e incapacidad que les ha producido.

Los estados depresivos posteriores a la ocurrencia del ictus no constituyen episodios de tipo aislado o con un carácter transitorio, de hecho, los trastornos depresivos mayores pueden prolongarse durante un año (como media) e incluso más tiempo.

Por otra parte, ciertos investigadores han relacionado la severidad del episodio depresivo con la presencia y gravedad de los síntomas afásicos, lo que podría estar relacionado con la mayor frecuencia de los estados depresivos posteriores a lesiones cerebrovasculares en el hemisferio izquierdo (dominante para el lenguaje).

A todo lo anterior, pueden contribuir factores tanto de tipo biológico (orgánicos) como más psicológicos (reactivos). Entre los primeros, las propias alteraciones en los mecanismos de neurotransmisión tras la lesión (afectación de los circuitos de regulación del humor y de noradrenalina y serotonina), y entre los segundos, la propia percepción de los limitaciones, así como un fuerte sentimiento de frustración e indefensión ante muchos de los síntomas que se pueden presentar (pérdida del habla, parálisis, etc.)

En la actualidad se tiende a pensar que la localización de la lesión post-ictus es un bajo predictor en el riesgo de sufrir una depresión, en contraposición a los mecanismos de tipo psicólogico que puedan verse afectados, especialmente cuando la depresión es de inicio tardío. No obstante, las alteraciones en los circuitos fronto-subcorticales, sistema límbico y ganglios basales que afectan a la regulación del neurotrasmisor serotonina también se han involucrado como factores causales en este tipo de depresión, afectando especialmente a los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo (en su cercanía al polo frontal). 

En resumen, se ha relacionado la etiopatogenia más orgánica (o neuroquímica) con la depresión inicial tras el ictus, siendo la depresión más tardía o posterior, producto de la desesperanza provocada por las limitaciones propias que impone un ACV y su repercusión en los mecanismos psicólogicos de adaptación.


> ANSIEDAD:

Los trastornos de ansiedad son menos frecuentes que la patología depresiva en los pacientes que han sufrido un ACV. Por ejemplo, la prevalencia del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) varía -según los estudios- entre un 1% y un 30%.

Por otra parte, no resulta infrecuente la presencia conjunta de síntomas depresivos y de ansiedad (sintomatología comórbida) tras la ocurrencia de un ictus, asociado a una mayor presencia de lesiones corticales (según algunos estudios de neuroimagen con Tomografía Computerizada -TC-), aunque puede decirse que no se han podido establecer relaciones claras o concluyentes entre la localización del ACV y la presencia de patología ansiosa.

No resulta infrecuente que tras padecer un ictus la persona se muestre preocupada o temerosa por la posibilidad de sufrir otro ataque, lo que puede derivar hacia una sintomatología de ansiedad con componentes cognitivos (preocupación), emocionales (miedo, intranquilidad) y somáticos (temblores, mareos, disnea y palpitaciones entre otros).


> OTROS SÍNDROMES:

Existe una serie de síndromes emocionales y conductuales que cursan con cambios en el humor y en el afecto tras un ictus:


* Síndrome de Pérdida de Autoactivación Psíquica:

Se caracteriza por la presencia de indiferencia, apatía, y disminución en la espontaneidad y la motivación, estando el resto de funciones cognitivas conservadas pero con una notable disminución en los componentes más motores y afectivos de la conducta. 

Este síndrome se ha descrito asociado a la ocurrencia de infartos bilaterales en el globo pálido, putamen, núcleo caudado e infartos en el tálamo izquierdo. Diversos estudios con neuroimagen han corroborado una desactivación entre estructuras corticales y subcorticales.


* Aprosodia Afectiva:

La Aprosodia Afectiva es un síndrome que afecta a ciertas funciones lingüísticas implicadas en la normal producción y comprensión del lenguaje. Aquí, los aspectos paralingüísticos como las cadencias del habla, las pausas o la entonación resultan afectadas o distorsionadas, siendo el hemisferico cerebral derecho el predominante en el control de estas funciones. Así, por ejemplo, un ictus hemisférico derecho -en su fase aguda- puede producir síntomas de aprosodia afectiva si bien estos suelen desaparecer de forma espontánea.

Por otra parte, las lesiones en el lóbulo frontal derecho pueden afectar la normal producción de los componentes prosódicos del habla (la persona hablaría de una forma artificial o sin aparente emoción), mientras que lesiones post-ictus en los ganglios basales dificultarían la comprensión de los componentes prosódicos del lenguaje.


* Otros Síndromes (menos frecuentes):

- Síndrome de Diógenes: Más frecuente en personas de edad avanzada, supone una forma extrema de autoabandono, autonegligencia y autoaislamiento social, con presencia de conductas de acumulación compulsiva de objetos (dinero y basura habitualmente). 
Se ha asociado con la existencia de lesiones cerebrovasculares en zonas profundas del lóbulo temporal y frontal.

- Síndrome Amnésico: Una posible causa es la oclusión en la arteria cerebral posterior que irriga el hipocampo. Se manifiesta como incapacidad para adquirir conocimientos nuevos (amnesia anterógrada) y para recuperar la información (amnesia retrógrada).

- Síndrome por Lesión Profunda en Hemisferios Temporales: Produce síntomas característicos del conocido como Síndrome de Klüver-Bucy, que se caracteriza por conductas de tipo hipersexual, hiperoralidad, agnosia visual, agresividad y prosopagnosia (dificultad para reconocer los rostros) como síntomas más característicos. Lo habitual es que se presenten formas parciales de este síndrome con presencia de algunos de los síntomas enumerados.



> SÍNDROMES FRONTALES:

La ocurrencia de un ictus en distintas zonas del lóbulo frontal, podrá propiciar la aparición de distintos tipos de síndromes frontales que supondrán una alteración en la normal regulación de la conducta y la emoción.

* Síndrome Orbitofrontal:

Se caracterizaría por la presencia de distintos síntomas propios de una desinhibición conductual: impulsividad, conductas sexuales inapropiadas al contexto o hipersexualidad, falta de autocontrol, irritabilidad, hiperoralidad (ingesta compulsiva de bebida o comida).

* Síndrome Prefrontal Dorsolateral:

Aparición de síntomas de apáticos, abulia, bradipsiquia (enlentecimiento del pensamiento), inhibición conductual, falta de aseo o abandono personal.


CONCLUSIONES:

Las personas afectadas por un ictus isquémico o hemorrágico pueden padecer un conjunto de alteraciones o trastornos en su conducta, emoción y funciones cognitivas como consecuencia de las lesiones derivadas del daño cerebrovascular, y también como reacción psicólogica a las limitaciones sufridas tras el accidente. Entre ellas, la más frecuente e importante es la depresión.

La presencia de otros tipos de síndromes y síntomas (psicóticos, maniacos, apáticos, ansiosos) así como déficits en las funciones cognitivas, motoras y alteraciones en la conducta y personalidad del enfermo, pueden afectar en gran medida la calidad de vida posterior del paciente y sus familiares, por lo que una atención sanitaria de tipo integral y multidisciplinar resulta imprescindible en este tipo de casos, siendo aquí no poco importante la recuperación de las funciones cognitivas afectadas (rehabilitación neuropsicológica) así como las labores propias del apoyo psicólogico que puedan reforzar o fortalecer los mecanismos de afrontamiento emocional y cognitivo ante el accidente cerebrovascular.


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